טופוריה נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

החלטה

עניינו של ההליך שלפניי בתובענה מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות בגין אירוע ביטוחי שבו נפגע התובע (המשיב דכאן) ביום 27.7.09 (להלן: האירוע).

לכתב התביעה המתוקן בהליך דנא צורפה קביעת המוסד לביטוח לאומי, מיום 27.8.12, לפיה שיעור נכותו הצמיתה של התובע בגין האירוע הוא 5% החל מיום 1.1.10.

כעת מונחת לפניי בקשת המבטחת להורות למשיב להסכים להיבדק על ידי מומחה מטעמה. לטענת המבקשת, פוליסת הביטוח מחייבת כי נכות צמיתה תיקבע לא יאוחר מעשרה חודשים מיום קרות הביטוח ואילו קביעת המל"ל ניתנה למעלה משלוש שנים לאחריו. בנוסף טענה המבקשת כי המשיב צירף לכתב התביעה המקורי את חוות דעתו של ד"ר כספי, מומחה שמינה בית המשפט בהליך נפרד מכוח חוק הפלת"ד, ומאותה חוות דעת עולה כי התובע סבל בעברו מכאבי גב. לעניין זה טענה המבקשת כי עברו הרפואי של התובע חוסה תחת החרגת הפוליסה לגבי כאבי גב שלא נבעו מן האירוע ולגבי ליקוי גופני שהיה למבוטח קודם למקרה הביטוח.

המשיב התנגד לבקשה מחמת מספר טעמים:

בפוליסת הביטוח נקבע מפורשות כי קביעת הנכות במל"ל תחייב את הצדדים;

קביעת המל"ל ניתנה לאחר שחברי הוועדה מטעמו עיינו בחוו"ד של ד"ר כספי ובתיקו הרפואי של התובע בקופ"ח וקבעו מפורשות כי אין מקום לנכות משיעור נכותו בגין מצב קודם כלשהו;

פרק הזמן בן עשרת החודשים הוא בגדר תנאי מקפח אשר לא צוין באופן בולט וברור כמתחייב על פי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח וכלל לא היה בידיעת התובע שכן הפוליסה לא נמסרה לידיו.

בתגובה הפנתה המבקשת לטיעוניה בכתב הגנתה והוסיפה כי ההסתמכות על קביעת המל"ל חותרת לייעל את ההליך ולחסוך בהוצאות הצדדים, אך זאת בכפוף למגבלת הזמן בת 10 החודשים.

הסעיפים הרלוונטיים לענייננו בפוליסת הביטוח הם שניים:

בראשון, סעיף 3 שכותרתו "תשלום תגמולי הביטוח- תנאים נלווים" נקבע בתת סעיף ו' לעניין "בדיקות רפואיות" כי:

"קביעת נכות צמיתה אם יש כזאת, תקבע לא יאוחר מעשרה חודשים מיום קרות מקרה הביטוח. תקופה זו ניתנת להארכה בהסכמתו המפורשת של המבטח".

בשני, סעיף 5 שכותרתו "קביעת הנכות הרפואית" נקבע בס"ק ג כי:

"בכפוף לאמור בס"ק א לעיל, היתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי עקב קרות מקרה הביטוח, תחייב הקביעה של מל"ל לגבי שיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח גם את הצדדים לפוליסה זו".

למען הסדר יובהר כי ס"ק א המוזכר לעיל קובע אך כי דרגת הנכות עקב מקרה ביטוח על פי הפוליסה תיקבע על פי המבחנים הרלבנטיים שנקבעו לפגיעה מהסוג הנדון בחלק א אשר בתוספת לתקנה 11 שבתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז- 1956.

למקרא סעיפי הפוליסה האמורים, במיקומם ובהקשרם במסגרת הפוליסה בכללותה, עליי לומר כי המבקשת לא הצליחה לשכנע אותי בקיומה של תלות בין מעמדה המחייב של קביעת הנכות במל"ל לבין פרק הזמן בן עשרת החודשים מיום האירוע.

כאמור, מסגרת הזמן בת 10 החודשים נקצבה במסגרת סעיף 3.ו.שכותרתו בדיקות רפואיות והוא עוסק אך בחובת הפניה לטיפול רפואי אצל רופא מוסמך מיד לאחר האירוע הביטוחי, בחובה לצרף לתביעת הביטוח תעודת רופא ובזכות השמורה למבטח לדרוש מן המבוטח מפעם לפעם, לפי שיקול דעתו, להיבדק על ידי רופא שיתמנה לשם כך על ידי המבטח ועל חשבונו (סעיף 3. ו. ס"ק 1-3). בהמשכם של סעיפים אלה נקבע כי קביעת נכות צמיתה תיעשה לא יאוחר מעשרה חודשים מיום קרות מקרה הביטוח.

בהתחשב בכך שהפוליסה ייחדה סעיף נפרד שכותרתו המפורשת היא "קביעת נכות רפואית", סעיף 5 לעיל, ובשים לב ללשונו הפשוטה והברורה, אשר אינה קובעת כל כפיפות לסעיף 3.ו.4 - סבורני כי לא ניתן לפתוח פתח להרהורים אחר קביעת המל"ל, וזאת מכוח האמור בפוליסה עצמה.

זאת ועוד, ניסיונה של המבקשת להיבנות מחוות דעתו של ד"ר כספי אינו ברור שכן מדובר בחוות דעת שנערכה במסגרת הליך משפטי אחר ונפרד, לא קנתה כל מעמד בהליך שלפני, יוער כי אף היא הושלמה בחלוף למעלה מ-10 חודשים מיום האירוע וככל הנראה עמדה לפני הוועדה הרפואית במל"ל בעת שניתנה קביעתה.

מכל האמור לעיל, ובשים לרציונאל שהמבקשת עצמה עמדה עליו בתגובתה, לייעל את ניהול ההליך ולחסוך בעלויות ובזמנים, אינני רואה כל מקום להורות על בדיקת התובע בידי המבקשת.